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        <title>historia clinica</title>
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        <fieldset> 
            <form>
                <div>HISTORIA CLINICA</div>
                <div class="left">
                    <label for="txtNombre"> Nombre completo: <span class="asterisco">*</span> </label> <input type="text" name="nombre" id="nombre" required>
                </div>
                <div class="right">
                    <label for="txtIdentificacion"> Identificacion: <span class="asterisco">*</span> </label> <input type="text" name="identificacion" id="identificacion" required>
                </div>
                <div class="left">
                    <label for="txtEdad"> Edad: <span class="asterisco">*</span> </label> <input type="number" name="edad" id="edad" required>
                </div>
                <div class="right">
                    <label for="txtGenero">Genero<span class="asterisco">*</span></label>
                    <label for="Maculino"><input type="radio" name="sexo" value="masculino"/>Masculino</label>
                    <br>
                    &nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;<label for="Femenino"><input type="radio" name="sexo" value="femenino"/>Femenino</label><br>
                    &nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;<label for="otro"><input type="radio" name="sexo" value="otro"/>Otro</label><br>
                </div>
                <div class="left">
                    <label for="txtDireccion"> Direccion: <span class="asterisco">*</span> </label> <input type="text" name="direccion" id="direccion" required>
                </div>
                <div class="left">
                    <label for="txtOcupacion"> Ocupacion: <span class="asterisco">*</span> </label> <input type="text" name="ocupacion" id="ocupacion" required>
                </div>
                <div class="right">
                    <label for="txtFecha"> Fecha de nacimiento: <span class="asterisco">*</span> </label> <input type="date" name="identificacion" id="identificacion" required>
                </div>
                <div class="left">
                    <label for="txtRaza"> Raza: <span class="asterisco">*</span> </label> <input type="text" name="raza" id="raza" required>
                </div>
                <div class="left">
                    <label for="txtEstado_civil">Estado civil:<span class="asterisco">*</span></label>
                    <label for="txtSoltero"><input type="radio" name="estado_civil" id="estado_civil" value="soltero(a)" />Soltero(a)</label>
                    <br>
                    &nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;<label for="txtCasado"> <input type="radio" name="estado_civil" id="estado_civil" value="casado(a)" />Casado(a)</label>
                    <br>
                    &nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;<label for="txtDivorsiado"> <input type="radio" name="estado_civil" id="estado_civil" value="divorciado(a)" />Divorciado(a)</label>
                    <br>
                    &nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;<label for="txtViudo"><input type="radio" name="estado_civil" id="estado_civil" value="viudo(a)" />Viudo(a)</label>
                    <br>
                    &nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;<label for="txtUnion_libre"><input type="radio" name="estado_civil" id="estado_civil" />Union libre</label>
                    <br>
                </div>
                <div class="left">
                    <label for="txtReligion"> Religion: <span class="asterisco">*</span> </label> <input type="text" name="religion" id="religion" required>
                </div>
                <div class="left">
                    <label for="txtLugar_nacimiento"> Lugar de nacimiento: <span class="asterisco">*</span> </label> <input type="text" name="lugar_nacimiento" id="lugar_nacimiento" required>
                </div>
                <div class="left">
                    <label for="txtT_movil"> Telefono movil: <span class="asterisco">*</span> </label> <input type="text" name="telefono_movil" id="telefono_movil" required>
                </div>
                <div class="left">
                    <label for="txtT_fijo"> Telefono fijo: <span class="asterisco">*</span> </label> <input type="text" name="telefono_fijo" id="telefono_fijo" required>
                </div>
                <div class="right">
                    <label for="txtVia_ingreso"> Via de ingreso: <span class="asterisco">*</span> </label> <input type="text" name="via_ingreso" id="via_ingreso" required>
                </div>
                <div class="right">
                    <label for="txtMotivo_consulta"> Motivo de consulta: <span class="asterisco">*</span> </label> <input type="text" name="motivo_consulta" id="motivo_consulta" required>
                </div>
                <div class="left">
                    <label for="txtEntidad"> Entidad: <span class="asterisco">*</span> </label> <input type="text" name="entidad" id="entidad" required>
                </div>
                <div class="right">
                    <label for="txtRegistrador"> Registrador: <span class="asterisco">*</span> </label> <input type="text" name="registrador" id="registrador" required>
                </div>
                <div class="left">
                    <label for="txtRemision"> Remision: <span class="asterisco">*</span> </label> <input type="text" name="remision" id="remision" required>
                </div>
                <div class="left">
                    <label for="txtFecha"> Fecha: <span class="asterisco">*</span> </label> <input type="date" name="fecha" id="fecha" required>
                </div>
            </form>
        </fieldset>





        <br> 
        <fieldset>
            <form>
                <label for="txtAntecedentes_familiares">ANTECEDENTES FAMILIARES</label> 

                <div class="izquierda">
                    <br>&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;<label for="txtDiabetes"><input type="checkbox" name="diabetes" id="diabetes" value="diabetes">Diabetes</label> 
                    <br>&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;<label for="txtHipertencion"><input type="checkbox" name="hipertencion" id="Hipertencion" value="hipertencion">Hipertencion</label>
                    <br><label for="txtCancer"><input type="checkbox" name="cancer" id="cancer" value="cancer">Cancer</label> 
                </div>
                <div class="centrado">
                    <br><label for="txtAsma"> <input type="checkbox" name="asma" id="asma" > Asma</label> 
                   &nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp; <br><label for="txtAlergia"> <input type="checkbox" name="alergia" id="alergia" value="alergia"> Alergia</label> 
                    <br><label for="txtEpilepcia"> <input type="checkbox" name="epilepcia" id="epilepcia" value="epilepcia"> Epilepcia</label> 
                </div>
                <div class="derecha">
                    <br><label for="txtTuberculosis"><input type="checkbox" name="tuberculosis" id="tuberculosis" value="tuberculosis"> Tuberculosis</label>
                    <br><label for="txtTabaquismo"><input type="checkbox" name="tabaquismo" id="tabaquismo" value="tabaquismo"> Tabaquismo</label> 
                    <br><label for="txtAlcoholismo"><input type="checkbox" name="alcoholisto" id="alcoholismo" value="alcoholismo"> Alcoholismo</label>
                </div>
            </form>
        </fieldset>
        <br>
        <fieldset>
            <form> 
                &nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;<label for="txtAntecedentes_prenatales">ANTECEDENTES PRE-NATALES</label>
                <br> <div class="izquierda">
                    <label for="txtEmbarazo_controlado">Embarazo controlado</label>
                    <br> <label for="txtSi"><input type="checkbox" name="si" id="no" value="si">Si</label> 
                    <br><label for="txtNo"><input type="checkbox" name="no" id="si" value="no">No</label>
                    <br><label for="txtNo_sabe"><input type="checkbox" name="no_sabe" id="no_sabe" value="no sabe">N0 Sabe</label> </div>

                <div class="centrado">
                    <label for="txtEmbarazo_controlado">Embarazo normal</label>
                    <br> <label for="txtSi"><input type="checkbox" name="si" id="no" value="si">Si</label> 
                    <br><label for="txtNo"><input type="checkbox" name="no" id="si" value="no">No</label>
                    <br><label for="txtNo_sabe"><input type="checkbox" name="no_sabe" id="no_sabe" value="no sabe">No sabe</label> </div>

                <div class="derecha">
                    <label for="txtEmbarazo_controlado">Parto normal</label>
                    <br> <label for="txtSi"><input type="checkbox" name="si" id="no" value="si">Si</label> 
                    <br><label for="txtNo"><input type="checkbox" name="no" id="si" value="no">No</label>
                    <br><label for="txtNo_sabe"><input type="checkbox" name="no_sabe" id="no_sabe" value="no sabe">No sabe</label> </div>
                <div class="izquierda">
                    <label for="txtPeso_nacimiento">Peso al nacer<input type="number" name="peso" id="peso">Kg</label></div>
                <div class="derecha">
                    <label for="txtTalla_nacimiento">Talla al nacer<input type="number" name="talla" id="talla">cm</label></div>
            </form>
        </fieldset>
        <br>
        <fieldset>
            <form>
                <label for="txtInformacion_socioEconomica">INFORMACION SOCIOECONOMICA</label>
                <div class="izquierda">
                    <label for="txtOcupacion_padre">Ocupacion del padre<input type="text" name="ocupacion_padre" id="ocupacion_padre"></label>
                    <label for="txtOcupacion_madre">Ocupacion de la madre<input type="number" name="ocupacion_madre" id="ocupacion_madre"></label></div>
            </form>
        </fieldset> 
        <fieldset><form></form></fieldset>
        <fieldset><form></form></fieldset>

        <br>
        <br>
        <br>
    </body>
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